Bir iş kazası yaşandığında başlatılan soruşturmanın çoğu zaman ulaştığı sonuç şudur: "Çalışan prosedüre uymadı." Bu bulgu teknik olarak doğru olabilir; ama kök neden analizi açısından soruşturma henüz başlamadan bitti sayılır. Prosedüre uyumsuzluk bir semptom — neden uyulmadığı sorusu ise asıl araştırılması gereken. Heinrich'in 1931'de önerdiği domino modeli, kazaları insan hatasına bağladığı için on yıllarca "çalışanı suçla" kültürünü besledi. Bugün güvenlik bilimi çok daha ileri bir nok... Devamı






